Melius Klinieken

Pijn en sensitisatie

sensitisatie pijnprikkels

In het mensenlijk lichaam zijn voor de geleiding van pijnpikkels grofweg twee verschillende typen zenuwvezels verantwoordelijk, namelijk de Aƌ (Delta)-vezels en de C-vezels. Bijvoorbeeld bij het branden van de vingers aan een hete pan waardoor u de hand snel terug trekt dankzij de Aƌ (Delta)-vezels. Daarnaast zijn de C-vezels verantwoordelijk voor de zeurende pijn die blijft bestaan totdat de weefselschade is hersteld. De pijn heeft een belangrijk doel, doordat men het getroffen lichaamsdeel ontziet zal de genezing bevordert worden.

Na herhaalde prikkeling van zenuwuiteinden blijken zenuwen in het ruggenmerg in een verhoogde staat van paraatheid (“gesensitiseerd”) te worden. Onder invloed van bepaalde stoffen (zoals glutamaat en substance P) worden bepaalde zenuwen in het ruggenmerg gestimuleerd om de prikkelbaarheid te verhogen. Deze verhoogde prikkelbaarheid treedt op door veranderingen binnen de cel. Door deze verhoogde prikkelbaarheid worden prikkels vanuit het getroffen lichaamsdeel die normaal niet pijnlijk zijn nu wel als pijnlijk ervaren. Sensitisatie is zinvol in de acute fase; gewoonlijk neemt de sensitisatie van zenuwen in het ruggenmerg af met het verdwijnen van de prikkeling van de zenuwuiteinden.

Bij chronische pijn is er geen waarneming meer van een feitelijke schadelijke prikkel. Lang werd gedacht dat, als er pijn is, er ook een lichamelijke stoornis aanwezig moet zijn.

Onderzoek naar sensitisatie

In de afgelopen 20 jaar is er veel onderzoek verricht naar de mechanismen van sensitisatie. Hierdoor is duidelijk geworden dat pijn aanwezig kan zijn zonder prikkeling van de zenuwuiteinden of lichamelijke stoornis. De oorzaak van de pijn ligt in het gesensitiseerde pijnsysteem van het centrale zenuwstelsel zelf. Door de sensitisatie komen pijndrempels (steeds) lager te liggen, waardoor pijn gevoeld wordt bij prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn, zoals aanraken of bewegen, zelfs als spontane gebeurtenis. Dit fenomeen komt voor bij patiënten met chronische pijn, zoals lage rugklachten, whiplash of fibromyalgie.

De vraag is waardoor sensitisatie bij de meeste patiënten na de acute fase verdwijnt, maar deze bij een kleine groep patiënten blijft bestaan en toeneemt. Eén van de verklaringen kan de duur en de mate van zenuwprikkeling zijn: sensitisatie kan blijven bestaan als gevolg van langdurige of extreme zenuwprikkeling in de acute fase. Daarnaast lijken gedragsmatige en psychologische factoren een belangrijke rol te spelen bij het blijven bestaan van sensitisatie.

Onderzoek

Nieuwe technieken waarmee hersenactiviteit zichtbaar kan worden gemaakt, (positronemissietomografie (PET) of functionele MRI) hebben recent meer duidelijkheid gegeven over de verwerking van pijn en pijnprikkels in de hersenen. De betrokken delen van de hersenen suggereren een hoog aandeel van psychologische factoren zoals angst, depressiviteit, ontevredenheid, onzekerheid of bijvoorbeeld boosheid. Deze betrokkenheid komt overeen met bevindingen uit psychologische onderzoeken bij patiënten met chronische pijn, waarin een sterk verband tussen het optreden van chronische pijn en psychologische factoren wordt gevonden.

De rol van psychologische en gedragsmatige factoren

De vraag is hoe deze psychologische en gedragsmatige factoren sensitisatie kunnen onderhouden. Psychologische factoren spelen een rol bij het meer of minder remmen van sensitisatie door afdalende zenuwbanen vanuit de hersenen. Een voorbeeld van deze afdalende remmende invloed op prikkelverwerking ter hoogte van het ruggenmerg is het voorbeeld van de voetballer die pas na de wedstrijd merkt een botbreuk te hebben opgelopen of het niet voelen van ernstige verwondingen in omstandigheden van sterke stress. Daartegenover staat de extreme pijn die men kan voelen bij lichte verwondingen onder invloed van angst of eerdere ervaringen met dezelfde pijnklachten.

Psychologische factoren

Psychologische factoren kunnen de pijn dus zowel in positieve als in negatieve zin beïnvloeden. De overeenkomst tussen veel patiënten met chronische pijn is de gemeenschappelijke sensitisatie ter hoogte van het ruggenmerg en/of falende remming vanuit hogere regionen in de hersenen. De werking van de afdalende banen is op haar beurt weer afhankelijk van hogere hersenstructuren. Deze hersengebieden zijn betrokken bij psychologische factoren zoals angst, aandacht en cognitie (kenvermogen), hetgeen een direct verband suggereert tussen bijvoorbeeld cognities, gedragsfactoren, aandacht voor de pijn, anticipatieangst en bewegingsangst, en de mate van sensitisatie.

Veelal treden meerdere psychologische factoren en gedragsfactoren naast elkaar op. Aandacht is bijvoorbeeld een belangrijke bron van toename in pijnbeleving. Vooral patiënten die angstig zijn richten hun aandacht op datgene waarvoor zij bang zijn en passen hun gedrag hierop aan. Angst wordt vaak veroorzaakt door een specifieke gedachte over de oorzaak. Een goed voorbeeld van deze vicieuze cirkel is het ontstaan van bewegingsangst. Patiënten met acute rugklachten die denken dat de pijn optreedt als gevolg van een beschadiging, bijvoorbeeld een zenuwbeknelling, zullen trachten pijnlijke bewegingen zoveel mogelijk te voorkomen. Zij hebben angst om specifieke bewegingen te maken, richten hun aandacht sterk op de pijn en zullen het gedrag hierop aanpassen: veel rusten, voorkómen van specifieke bewegingen en activiteiten.

Voorlichting en advies voor patiënt van essentieel belang

Uitleggen dat er geen sprake is van een zenuwbeknelling, maar van sensitisatie is een essentiële eerste stap voor het doorbreken van deze vicieuze cirkel. In recent onderzoek wordt aangetoond dat psychisch ‘ongemak’, in dit geval sociale uitsluiting of afwijzing, leidt tot een verhoogde activiteit van bepaalde hersengebieden, dezelfde gebieden welke ook bij chronische pijn geactiveerd worden.

Werkwijze

U kunt door uw huisarts of medisch specialist worden aangemeld voor het spreekuur wanneer er een sterk vermoeden bestaat van centrale sensitisatie en refractaire pijnklachten met falen van eerdere therapieën. U bezoekt de pijnconsulent en Anesthesioloog-pijnspecialist, een bij de pijnzorgketen betrokken oefentherapeut én een fysio/manueeltherapeut, waarbij (indien geïndiceerd) tevens een basismeting wordt verricht voor een wervelkolom gerelateerd beweegtraject. U bezoekt tevens een bij de pijnzorgketen betrokken psycholoog en er vindt een bloedonderzoek plaats, waarbij er onder andere wordt gekeken naar schildklierfunctie, hormonen, vitamines en mineralen.

  • Oefentherapeut*, betrokken bij de pijnzorgketen
  • Fysio/manueeltherapeut*, betrokken bij de pijnzorgketen
  • Basismeting beweegtraject wervelkolom (indien van toepassing)*
  • Psycholoog, betrokken bij de pijnzorgketen
  • Bloedonderzoek
  • Pijnconsulent
  • Anesthesioloog-pijnspecialist
  • *: vergoeding van deze onderdelen vindt plaats vanuit uw aanvullende polis.

Zodra deze gesprekken en het onderzoek achter de rug zijn bezoekt u opnieuw de pijnconsulent en Anesthesioloog-pijnspecialist, waarbij het concept behandelplan met u wordt besproken, een definitief behandelplan wordt opgesteld en de uitvoering daarvan wordt gestart.

  • Groepsbespreking (u bent afwezig)
  • Bespreking concept behandelplan
  • Opstellen definitief behandelplan
  • Brief naar verwijzende arts
  • Uitvoeren definitief behandelplan
Indicaties

Indicaties vormen centrale sensitisatie syndromen met refractaire pijnklachten (met daarbij het falen van eerdere therapieën), waaronder (niet limitatief):

  • Fibromyalgie
  • Whiplash / Whiplash Associated Disorder (WAD)
  • Lage rugklachten
  • Persisterend spinaal pijnsyndroom (FBSS, FNSS)
  • Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS)
  • Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
  • Osteoarthritiden
  • Rheumatoïde artritis
  • Temporomandibulaire aandoeningen (TMD)
  • Hoofdpijn (migraine, clusterhoofdpijn)
  • Bekkenpijn